FEMH亞東心靈補給站

二○○六年三月十日凌晨，台灣發生鐵路史上最嚴重的工安意外。因台鐵管制人員未依標準流程執勤，在北迴鐵路施工的五名資深工人遭自強號列車追撞，不幸喪生。次日我打開電視，轉到某新聞台的報導，卻看見記者在採訪一位命理師，攝影鏡頭跟著她把台北車站繞了一圈，女命理師捧著羅盤，大談台鐵的風水如何不好。我聽完之後，只覺哭笑不得。


誰需要危機輔導？
　　從心理創傷和人性關懷的角度出發，這件悲劇的若干當事人，急需危機輔導（crisis counseling或crisis intervention）協助其心靈療傷，走出陰影。

這些人包括：

唯一的生還者 
相關人員（特別是火車司機和受處分最重的人，如副站長） 
五名罹難者的眾多家屬 
與罹難者朝夕相處的同事 
消防與救護人員 
　　先談唯一的生還者林先生。根據新聞報導，事發以來他一直吃不好、睡不好，揮不去火車撞上同仁後的悲慘畫面，也一直回想著道工班長最後那句話：「免驚，火車不是走這裡。」在電視鏡頭前他顯得憔悴、疲憊，同事好意準備的豬腳麵線也食不下嚥。這是很典型的「創傷後壓力反應」（Post-Traumatic Stress Reactions, PTSR）。

　　在歐美先進國家，任職單位即刻會安排心理師或精神科醫師介入，進行危機輔導（或稱心理急救，psychological first-aid），以降低日後惡化為「創傷後壓力疾患」的機率。

　　根據美國國家受難者援助組織（National Organization of Victim Assistance, NOVA）的做法，危機輔導最主要的程序包括V&V（二解）和P&P（二預）。所謂V&V指的是Ventilation & Validation，此處暫且翻譯為「紓解」和「了解」。P&P指的是Prediction & Preparation，個人暫譯為「預測」和「預備」。

　　以這種一起出勤，卻只有自己僥倖逃過一劫的遭遇，倖存者除了驚嚇過度的不真實感之外，通常也會有很深的罪惡感，自責當時為什麼沒來得及示警或者救人，也可能會強烈地怨天尤人。這些強烈的情感在數日內亟需「紓解」，他所需要的是包容、接納式的「了解」。

　　「紓解」和「了解」的關係，有如投手和捕手的合作，當事人就像投手投出力道強勁的語言和眼淚，傾洩大量的情緒。輔導者這個心靈捕手則用同理的聆聽和注視來接球，再適當地利用點頭和情緒反映等肢體或語言訊息，把球傳回去。讓投手確認「你收到了」、「你懂我了」，他才會放心地一球一球繼續投下去。在這種情感交流建立的信任關係下，才能發生真正的情緒療癒。 

災難後的早期心理介入 

災難後的早期心理介入，又稱「危機介入」或「危機輔導」。 
在眾多模式裡，NOVA「二安／二解／二預」的模式易懂易記，值得推薦。 
「二安」（S&S）是指「安身」和「安心」。 「二解」（V&V）是指「紓解」和「了解」。 「二預」（P&P）是指「預測」和「預備」。 

危機介入除了搶救、醫療、飲食、安置、通訊等工具性的援助，在心理層面應提供情緒支持、機會教育、協助解決問題，並篩檢出少數心理受創嚴重者，轉介後續的心理或藥物治療。 在歐美國家的災難心理衛生工作中，debriefing是相當核心與普及的措施。目的是幫助當事人在重大意外發生後，調適壓力，恢復平衡。「減壓座談」不同於長期心理治療（諮商）或一般成長團體，並不期待當事人改造個性，治療病態，或做出人生重大抉擇。 

其目標大致只限定在下面幾項： 讓成員有機會面對危機、抒發情緒、交流感想、分享應變的方法，強化彼此的情誼，發展出同儕支持和「原來大家都一樣」的普同感。 利用「正常化」（normalize）的態度和技巧，協助成員理解與接納自己的創傷後身心反應，以釋懷取代疑慮。 主持人提供機會教育，讓成員認識創傷後壓力疾患等精神疾患的風險，有所警覺。 篩選出心理受創較重的成員，安排後續諮商輔導或藥物治療。 

上文和本文中所示範的A&C debriefing模式，是參考了ARC（American Red Cross）和CISM（Critical Incident Stress Management）兩種國際知名的方案，並且自一九九九年以來在台灣試行，因應國情不斷修改，漸漸歸納出6+1的標準程序。 原本ARC和CISM模式的減壓座談，是針對救難人員而設計。現在A&C模式採其精華，並嘗試擴而大之，服務其他受到重大災害波及者。這些本土經驗包括一九九九年參與九二一地震救災的消防隊員、衛生所護理人員和小學教師等；二○○二年澎湖空難後，航空公司的座艙長及協助家屬料理善後的職員等；二○○三年SARS疫情導致封院，和平醫院隔離後的醫護職工同仁，以及幾十次學校、警消、公私機構中創傷事件（包括自殺、車禍、刑案、精神病發作等）的善後介入。 
A&C debriefing模式的結構如下： 進行時機：意外事故發生後七天內舉行最佳。 進行場地：以安靜、封閉，有桌椅，並備有白板之空間（如會議室）為宜。 進行方式：有標準程序，是相當結構，依序發言的小團體（類似座談），通常只進行一次。 人數：團體人數約三至十二人為宜。 時間：依人數而定，通常在一．五至三小時之間。 

至於和罹難者朝夕相處的同事，他們受到的心理衝擊也不應忽視。特別是目擊出事現場，甚至參與善後的員工，也應該有機會得到危機輔導，這時可以採用團體而非個別的方式來進行。重大意外後的團體輔導叫做debriefing，中文譯名頗為分歧，我暫譯為「安心團體」或「減壓座談」。根據美國紅十字會的做法，最好在事發後七天內盡快舉行，由受過特別訓練的心理專家主持。這不是行政單位的檢討或批鬥大會，而是藉由特定的程序提供安全的氣氛，「讓同伴間表達並分擔感受，藉以了解彼此對創傷經驗的共同反應，並討論有利於適應的應對辦法。」可以說是一種心理學式的集體收驚。 最後，救難的消防、警察或救護人員因為目睹，而且接觸屍骸，也容易有若干創傷後的壓力反應。比如回家後夢見亡者，以後搶救其他災難時，又會回憶起這次的血腥畫面，而感到身心不適，甚至畏懼任務；也有人會變得神經過敏，容易失眠、發脾氣，這些反應和罹難者的同事可能大同小異。或許警消救護人員因為過去有較多經驗而「心理免疫力」較強，但參考先進國家的制度，並且酌量此次現場的慘狀較為嚴重，仍應盡快提供「減壓座談」，鼓勵參加，使參與者能藉著人際的情緒支持，早日走出心裡的陰影。 依台灣的民情，相關人等一定早就上寺廟燒香、收驚、改運，以及請法師到現場念經超渡，這些都是很合宜、正常的措施。本文所提供的建議，只是站在心理健康的角度，輔助傳統的民俗療法。希望有一天，台灣的職場都能提供這些創新的制度，讓悲劇的創傷性衝擊能在第一時間減弱，減少相關員工罹患心身疾病或精神官能症的可能性。 

先危機輔導，再悲傷治療 
五個破碎家庭當然是另一個值得關心的焦點。在喪親之後都會有一段傷慟、哀悼的歷程，這是人之常情，但重大意外，特別是人為疏失導致的意外，會造成心理學上所謂「創傷性的哀慟」。家屬除了頓失親情和家中生計的倚靠者，回憶裡還會飽受悲劇性的死亡意象（如認屍的畫面）所干擾，滿腔悲憤，想找人負責、賠償、還他們一個公道。比起克服平常的喪親之慟要困難很多。如果可能，除了危機輔導，最好能透過當地的衛生局「社區心理衛生中心」或「被害人保護協會」轉介心理師，進行幾個月的「悲傷治療」（grief therapy）。 危機輔導是短期的介入，悲傷治療則是較長期的服務，目的是協助家屬走過哀悼（grief）歷程的五項任務（William Worden, 1991）： 接受失落的事實 經驗悲傷的痛苦 重新適應死者已不存在的新環境 將情緒活力重新投注於其他關係 重新建立因失落而遭挑戰的信念與哲理系統 。目前對家屬所做的危機輔導，除了「二解」和「二預」外，前面還要加上「二安」（S&S）—「安身」（Safety）與「安心」（Security）。 所謂「安身」，是指相關單位應盡速協助喪葬和撫卹，使罹難者早日入土為安，並且使其父母、子女日後衣食住行等生存需求，優先得到基本安頓。「安心」則是輔導者在接觸家屬時，要抱著尊重、包容的態度，能有同情的理解，不批判家屬情緒性的衝動言行。也要確實為家庭的隱私保密，這樣才能贏。 

平常心：確認並接納自己的反應 
除了用這四個角度來分類，也可以用下面三個方向來分類： 

1.經驗重現： 
往事歷歷在目，陰影（聲音、氣味）揮之不去 
觸景傷情，睹物思人，動不動悲從中來 
噩夢連連，餘悸猶存 
杯弓蛇影，境由心生，靈異經驗頻傳 
錯覺歷史重演，有如回到當時 
借酒澆愁（或嗑藥），自我麻醉 

2.退縮麻木： 
一朝被蛇咬，十年怕草繩 
往事不堪回首， 避之唯恐不及 
搬家轉行，自我放逐，遠離傷心地 
驚嚇過度，喪失記憶 
呆若木雞，失魂落魄 
離群索居，麻木不仁 
心灰意冷，絕望悲觀 

3.神經緊繃： 
戰戰兢兢，有如驚弓之鳥，風聲鶴唳，草木皆兵 
戒慎恐懼，如臨深淵，如履薄冰，如臨大敵 
白天神不守舍，心不在焉，夜裡輾轉難眠 
提心吊膽，杞人憂天，疑神疑鬼，過慮多心 
暴躁易怒，大發雷霆 　　

生理、情緒、認知和行為四方面的分類法，是所謂「重大意外後的壓力反應」（Critical Incident Stress Reactions）。至於觸景傷情、退縮麻木、神經緊繃則是創傷後壓力反應的分類法。兩種方式的分析說明，都有助於參加危機減壓團體的成員，在表達和紓解情緒之餘，用理性的眼光來統整自己的反應，不至於被自己的反應嚇到，產生無謂的焦慮（「我是不是瘋了？」、「我是不是有病？」、「覺得自己好像要失控抓狂……」） 　　Debriefing既為團體型的危機輔導，其實有看似矛盾的雙重目的。一方面，我們想幫助受到創傷事件波及的相關當事人，敏感到自己多少有些身心反應，不可能無動於衷。我們既非超人，便該給自己療傷止痛的機會。另一方面，在當事人正視並訴說創傷和哀悼的反應後，我們卻又要協助他們藉著後設認知（對知覺的知覺），發展出平常心來看待自己的經驗。換言之，我們既要sensitize當事人，也要將其反應正常化。 　　不止於此，第五個步驟—「行動計畫」則意在強化成員的應變力和復原力，以處理善後，度過危機。 

A&C模式的「安心團體」 

A&C模式的「安心團體」有幾個程序： 
開宗明義：輪流自我介紹，建立結構。 
還原現場：引導回顧意外，開啟敘說。 
壓力反應：吐露身心衝擊，宣洩情緒。 
機會教育：教導創傷性反應，學習平常心接納。 
行動計畫：交流紓壓之道，預設短期計畫。 
重新出發：逆向思考，找出正面意義。 

6+1：篩選需要進一步關照的成員，以追蹤輔導，或轉介悲傷治療與精神醫療。 

引自http://wecare.cla.gov.tw/lcs_web/contentlist_c3.aspx?ProgId=107040&SNO=789 行政院勞委會勞工抒壓健康網 原始資料來源：張老師文化事業股份有限公司/黃龍杰/搶救心理創傷：從危機現場到心靈重建